LE SUIVI THERAPEUTIQUE





Cette page aborde la surveillance et le traitement de façon générale sachant que la thérapeutique doit être adaptée à chaque situation particulière.

La surveillance se réfère non au taux de la glycémie à jeun (qui donne une information ponctuelle) mais au dosage de l'Hb glycosylée qui apprécie l'équilibre glycémique moyen au cours des 2 à 3 mois précédents.

Bien que nous traitions des malades et pas seulement des "chiffres", le traitement doit avoir un objectif, ramener l'HbA1c en dessous du seuil de 6,5%; en effet la prévalence des complications est corrélée de façon exponentielle à la valeur de l'Hb glyquée comme le montre les graphiques ci dessous:
 
 




Comme on peut le constater sur ce second graphique, la baisse d'1% de l'hémoglobine glyquée permet de diminuer de façon très significative la prévalence des complications.
 
 

LE TRAITEMENT du DIABETE de TYPE 2:

Son objectif est de faire diminuer le taux de l'HbA1c si possible en dessous du seuil de 6,5% en agissant sur:

1) L’hygiène de vie:
-Reprise d'une activité régulière: marche, natation.
-Retour à un poids normal (IMC < 30 Kg/m2), T.T. < 1 m pour les hommes et 0,9 m pour les femmes, et stabilisation du poids par un apport calorique en rapport avec l'activité physique; diminution de la part des lipides dans l'apport calorique quotidien.
-Correction des autres facteurs de risque cardio-vasculaires: arrêt du tabagisme, contrôle de l'hyperlipidémie si elle n'a pas été corrigée par la perte de poids et l'amélioration de l'Hb glyquée.

2) Les médicaments de l'obésité:
Il n'ont que peu d'intérêt dans l'état actuel des recherches et sont responsables d'effets secondaires gênants (gastro-intestinaux avec l'ORLISTAT), voire graves (HTAP) avec d'autres molécules.

3) La chirurgie de l'obésité:
La gastroplastie s'adresse aux obésités graves avec un IMC > 40 Kg/m2 et une morbidité inquiétante.

4) Les médicaments:
Sont introduits quand l'objectif de baisse de l'Hb glycosylée ne peut être atteint par les mesures hygiéno-diététiques.

-Les BIGUANIDES: notamment la METFORMINE qui est le médicament de choix chez le diabétique de type 2 obèse en instaurant une posologie progressive ce qui améliore la tolérance et en respectant les contre indications: les situations d'ischémie tissulaire, l'insuffisance cardiaque, rénale et/ou hépatique; ce qui impose une surveillance stricte au delà de 65 ans: l'âge n'est pas une contre indication mais une précaution d'emploi.

-Les SULFAMIDES hypoglycémiants peuvent être utilisés seuls ou en association avec les Biguanides, la posologie doit être progressive et l'utilisation de molécules à demie-vie courte permet de mieux contrôler les hypoglycémies.

-L'ACARBOSE a un intérêt limité mais permet de gagner un petit pourcentage sur l'Hb glyquée.

-L'INSULINE enfin si les mesures précédentes n'ont pas été suffisamment efficaces; le praticien peut utiliser une insuline intermédiaire type NPH en mono injection le soir au coucher pour des critères d'acceptabilité et de facilité (Bed time insuline) avec contrôle de la glycémie capillaire le matin à jeun; débuter par 6 à 12 unités, puis adapter. Les hypoglycémiants oraux peuvent être maintenus dans la journée, mais dans ce cas diminuer la dose initiale d'insuline et choisir un Sulfamide à 1/2 vie brève.

-Les STATINES qui ont prouvé leur utilité en prévention secondaire chez l'angoreux sont de plus en plus préconisées en prévention primaire chez le diabétique pour qui le taux de LDLch conseillé est de 1g/l. Mais il n'y a pas encore consensus.

-Les ANTI-AGREGANTS plaquettaires paraissent utiles avec par exemple une dose posologie de 75 mg d'Aspirine.
 
 
 

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Epidémiologie
Dépistage et diagnostic

 

La SURVEILLANCE du DIABETE de TYPE 2:

J'ai rassemblé dans le tableau ci-dessous le rythme moyen selon lequel les différents paramètres seront surveillés chez le patient diabétique; bien entendu il s'agit d'indications à "bousculer" selon les besoins: la constatation d'une rétinopathie, de lésions carotidiennes ou de signes cliniques d'angor par exemple nécessitera des contrôles plus rapprochés.
Ne pas négliger l'examen doopler des carotides; le seul examen clinique à la recherche d'un souffle n'étant pas suffisant pour apprécier l'athérome de paroi.
Ne pas négliger l'examen des pieds où cors, durillons, mycoses  sont autant de portes d'entrées infectieuses facilitées par les troubles sensitifs en relation avec la neuropathie diabétique.
 
 





Espérant que ces pages vous auront été utiles; j'ai conçu les schémas et tableaux sous AppleWorks et réalisé le traitement numérique des images avec GraphicConverter.     Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP


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